IBEW LOCAL 245 ACCIDENT REPORTING FORM

                                                            Please note ** indicates required information

INFORMATION OF PERSON FILLING OUT FORM

       First and Last Name**                              Classification                                                   Contact Information (Email, Phone Number)**

INJURED PERSON INFO

   Local Union #**                                  Local with Jurisdiction**                                Age of Injured                                                     Classification

EMPLOYER INFO

                                  Company Name**                                                                                                           City (where event occurred)**

EVENT INFORMATION

          Type of Injury                                    Date of Injury**                                   Job Injury Location                            

Please Select OneBite/StingBroken BoneBurnCaught BetweenCold StressCutDislocationElectrical ContactExposureEye InjuryFall from Height > 4ftHead InjuryHeat StressMotor VehicleOperating EquipmentOtherSlip/Trip/FallSprain/StrainStruck-byNone                              

               Crew Size                                                                           Disability                                                                          Days of Work Missed                                                                                                                                    FatalityPartialPerm PartialPerm TotalTemporarySelect DisabilityNone                                                                   

Narrative:  Please include job assignment, event detail, unsafe procedures, and prevention measures put in place.